La limpieza en el proceso de esterilización

El primer paso para realizar la limpieza del instrumental consiste en su transporte a la sala de esterilización en el interior de contenedores cerrados para evitar accidentes. Este proceso ha de realizarse de la forma más segura posible, siempre con nuestro equipo de protección individual.

El uso de contenedores cerrados o casettes tiene varias ventajas, como es el procesado de una sola vez, protege los instrumentos, ayuda a la organización, almacenaje e inventario y requiere de un único embolsado.

En el caso de que no vayamos a limpiar el instrumental de inmediato es recomendable sumergirlo en un detergente enzimático, pues si la suciedad se secara resultaría más difícil su limpieza. Este remojado ha de hacerse con una temperatura tibia, pues si estuviera demasiado caliente las proteínas de la materia orgánica coagularían y sería más difícil su limpieza.

La limpieza del instrumental la podemos realizar de dos formas:

• Manual
• Mecánica, a través de ultrasonidos o termodesinfectadoras

No es la técnica de elección, pues es insegura para nuestro personal, requiere de mucho tiempo de procesado, está basado en la subjetividad del individuo que lo realiza y no es posible su validación y estandarización. Lo reservaremos para instrumental que no se puede limpiar mediante ultrasonidos o termodesinfectadoras.  

La mayoría de las punciones con instrumental no suceden frente al paciente sino durante la manipulación de los instrumentos. La falta de concentración sumado a la alta carga de trabajo, y la contaminación por aerosoles, hacen de este procedimiento una fuente de accidentes.

Otra de las desventajas es el coste en tiempo de trabajo en personal y el ecológico, pues el consumo de agua es mayor.

La limpieza manual se realizará sumergido bajo el agua para evitar salpicaduras con un instrumento largo. El instrumental (donde estará comunicado por el fabricante) estará abierto y desmontado y luego limpiado con un cepillo especial.

El instrumental punzante lo limpiaremos a parte para evitar accidentes. Tras la limpieza meticulosa de todo el instrumental procederemos al enjuague abundante primero con agua corriente y para terminar con agua destilada (evitará la deposición de sales sobre el instrumental que lo deterioren con el tiempo).

Es el momento de inspeccionar cada instrumento para asegurarnos que no quedan restos de materia orgánica y proceder al secado meticuloso.

El secado es una fase muy importante y consiste en eliminar la humedad residual del instrumental para evitar que se depositen sales minerales y que se invalide el proceso de esterilización. Los autoclaves están programados para evaporar la misma cantidad de agua que introducen dentro de la cámara, por lo que un exceso en el peso del instrumental de agua puede hacer que los sobres salgan húmedos o con manchas y sea necesario su reprocesado. Según el apartado 8 y 20 de la UNE-EN ISO 285, el peso del embalaje después de la esterilización no superará el 1% de aumento.

Cuando hayamos terminado de secar realizaremos un mantenimiento y engrasado del instrumental que lo necesite para evitar la corrosión y el deterioro.

Si queremos una limpieza segura y más exhaustiva tendremos que realizarlo de forma automatizada. La limpieza mecánica tiene ventajas como:

• Menor riesgo de punción; 
• Menor riesgo de contaminación del ambiente por aerosoles y salpicaduras; 
• Repetible y susceptible de trazabilidad; 
• Ahorro de tiempo de nuestro personal; 
• Ahorro de agua; 
• Mayor eficacia de limpieza; 
• Mayor productividad

La cubeta de ultrasonidos es la forma más extendida en odontología de hacer la limpieza de forma automática. En poco tiempo entre paciente y paciente hace que la limpieza manual no sea efectiva al 100%. Además existen muchos recovecos inaccesibles al cepillado. Los ultrasonidos tienen la ventaja de que actúan en la superficie total del instrumento, proporcionando una de las limpiezas más eficaces.

Esta tecnología se basa en la generación de ultrasonidos que se transfieren al líquido de la cubeta en forma de ondas. Estas ondas provocan una variación de presiones que crean unas microburbujas (cavitación) que al implosionar generan una energía que desprende la suciedad acumulada en el instrumental.

Existen multitud de estudios científicos en el que se analiza la limpieza de las limas de endodoncia (recordemos que son instrumentos que eliminan gran cantidad de debris y tejido dentario y pulpar del paciente). La limpieza mediante ultrasonidos y la termodesinfección son los métodos que ganan con diferencia en la calidad de limpieza.

Recomendaciones:

• Introducir el líquido en las proporciones y temperatura que nos marque el fabricante. 
• Para la mejor eficiencia del aparato es importante no sobrecargar de instrumental y siempre introducirlo completamente sumergido. 
• Colocar el instrumental directamente en el cestillo (nunca en contacto directo con la cuba) o bien de forma indirecta introduciéndolo en el interior de los recipientes de cristal. 
• No introducir instrumental con silicona o plásticos, pues absorben la vibración e inactivan la limpieza del resto de instrumentos, la fibra de vidrio, rotatorios y fresas de diamante pues se pueden estropear.

Todos los autores defienden que la termodesinfección debería ser el método de limpieza de elección.

La menor manipulación del instrumental hacen de este método la forma más segura y productiva de limpieza pues evitamos accidentes y contaminación por aerosoles, ahorrando al mismo tiempo mucho tiempo de trabajo al personal.  Es un método estandarizado, repetible y trazable.

La termodesinfección se rige por la norma ISO 1588315. Es un proceso homogéneo en todas sus fases, en la que todos los parámetros (tiempo, concentración, temperatura…) están controlados. La duración de estos programas se basan en la teoría publicada en 1959 por el ingeniero de Henkel, Herbert Sinner que propuso su famoso círculo. Se basa en cuatro fuerzas que combinadas en un círculo ayudan a la limpieza del material. Estas fuerzas son la temperatura, el tiempo de aplicación, la acción mecánica y la acción química. Todos estos factores se encuentran incluidos en el disolvente que en nuestro caso es el agua. El círculo no es estático. Por ejemplo,  si empleamos menos tiempo, tendremos que compensar ampliando alguno de los otros parámetros como la concentración, o si el producto está a mayor temperatura el tiempo de acción del desinfectante será menor. (fig 1)

El instrumental tras su uso tiene que subir una acción mecánica y/o manual y luego ser puesto en la termodesinfectadora. Si no se va a procesar inmediatamente se podrá remojar, pero evitando agentes espumantes o aclarándolos muy bien después, ya que pueden interferir en la eficacia de la termodesinfección (el exceso de espuma hace que disminuya la presión de aclarado y empeora el resultado de la limpieza).  

La carga de la termodesinfectadora no se trata de un proceso 100% automático y necesita de capacitación por parte de nuestro personal. En primer lugar es necesario desmontar los instrumentos y abrirlos. A continuación se procederá a la colocación de un modo que no obstaculice la salida de las toberas y se evitarán sombras. Es por ello importante no sobrecargar la máquina.  

La termodesinfección se regula por el valor A0 (EN ISO 15883-1, suplemento A). Esto hace una relación de temperatura-tiempo en relación a la carga bacteriana. A mayor temperatura hace falta menos tiempo. Para la limpieza de instrumental odontológico se necesita un valor A0 3000.  

Pasos de la termodesinfección

Las termodesinfectadoras realizan la limpieza en varias etapas que son individualizables y modificables. Se pueden realizar programas diferentes según las necesidades del instrumental a lavar.

Prelavado: con agua fría para eliminar los restos orgánicos. Para remover sustancias orgánicas, hacer el prelavado a una temperatura inferior a 40°C. 

Limpieza: suele realizarse a una temperatura entre 40 y 60 grados con un detergente apropiado según el tipo de agua. Así, en lugares donde en el agua hay muchos cloruros que pueden favorecer la corrosión se recomienda neutralizar con alcalinizantes o el uso de aguas desionizadas.

Aclarado: con agua desalinizada a una temperatura de entre 80-90º C con la duración acorde al valor A0.

Secado: el material tendrá que salir perfectamente seco y listo para su embalaje y sellado.

Recomendaciones: 

• Utilizar cajas perforadas aumenta la performance, así a la hora de terminar con un tratamiento solo tendríamos que cerrarla e introducirla en la máquina.
• Si el instrumental no se va a procesar inmediatamente se puede remojar, pero evitando agentes espumantes o aclarándolos muy bien después, ya que pueden interferir en la eficacia de la termodesinfección (el exceso de espuma hace que disminuya la presión de aclarado y empeora el resultado de la limpieza). 
• Utilizar los accesorios (enyectores dedicados) para la limpieza de objetos específicos como los rotatorios o las mangueras de aspiración del sillón.
• Una vez acabado el proceso de limpieza es importante no dejarlo demasiado tiempo (evitar dejarlo toda la noche, por ejemplo) pues se puede producir corrosión del material. En el caso de que no tuviéramos tiempo para embolsarlo es recomendable dejar la puerta de la termodesinfectadora abierta para que no se acumule humedad.
• A la hora de colocar el material es importante no dejar zonas de sombra, pues la acción de limpieza viene dada por la acción de los chorros.
• En el caso de necesitar limpiar material muy sucio es recomendable utilizar programas de limpieza intensivo.
• Para la limpieza de las cajas con instrumental pequeño como  implantología o endodoncia por ejemplo es recomendable sacar todas las fresas o limas  de la misma e introducirlas en el interior de una caja perforada, limpiando la caja por separado. Así la limpieza de las limas y de las fresas será más exhaustiva. 

La retro aspiración y el uso en contacto directo con los fluidos del paciente hacen que los rotores estén contaminados tras el uso con restos de tejidos, sangre, saliva y microorganismos del paciente.

Los rotatorios se entran dentro de la clasificación de Spaulding como material crítico, por tanto recibirán un tratamiento de limpieza, acondicionamiento y esterilización completo.

Existe una controversia respecto al engrasado del instrumento. Los fabricantes recomiendan el engrasado previo a la esterilización pero los lubricantes protegen de los efectos de la esterilización, haciendo que puedan quedar microorganismos como esporas viables. 18 Es por ello que muchos fabricantes han introducido desinfectantes en su composición. 

Antes de proceder al engrasado es importante desinfectarlo, a ser posible en su interior. Existen máquinas que sirven para el mantenimiento de rotatorios haciendo un engrasado con presión que arrastraría los microorganismos limpiando el interior. Otra alternativa es usar las toberas de la termodesinfectadora, que limpiarían el interior del mismo y lo desinfectarían para proceder finalmente al engrasado y esterilización.  

La limpieza del instrumental es fundamental antes de proceder a la esterilización del mismo. Recordemos que un instrumental sucio no asegura una correcta esterilización.  Existen diferentes formas de realizarlo y elegiremos la técnica dependiendo de nuestras necesidades y las de nuestro instrumental. La automatización de los pasos hace de este proceso una forma más productiva a la vez que se aumenta la seguridad, la eficacia y la reproducibilidad. Además, el utilizo de la termodesinfectadora permite tener la trazabilidad de todos los pasos de la esterilización de un material (lavado, embolsado y esterilización). De esta manera tendremos cerrado completamente el círculo de la trazabilidad de un instrumento.

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2. U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. 29 CFR part 1910.1030, Occupational exposure to bloodborne pathogens, final rules. Federal Register 1991,56(235)64004-64182 
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4. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, et al. Guidelines for infection control in dental health-care settings — 2003. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-17):1-61 
5. UNE-EN ISO 285 apartado 8 y 20.  
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